谈一谈我对于肿瘤患者发热的治疗思路

临床上，肿瘤患者的发热分为感染性发热、中枢性发热、不明原因的发热。西医最头痛的是中枢性发热，中枢性发热靠排除法诊断。在治疗上,主要用抗生素治疗，抗生素也分寒热，红霉素、阿奇霉素偏热，其他抗生素一般偏寒。因其药性偏寒，损伤胃气，应用这些抗生素后通常不想吃饭。

在临床上，我体会高烧易退，低热难消，常用针刺大椎或十宣，或用安宫牛黄丸退高热。安宫牛黄丸原本治疗高热神昏证，但在持续高热即使不伴神昏，只要脉有力就可使用安宫牛黄丸，退热效果很好。针对顽固性高热，我有一个退热方效果不错，屡试不爽。当然，中医治疗最大的特色是辨证论治，下面就以虚实辨证为纲，讲讲我在肿瘤临床治疗发热的几个常用方。

一、实热证治

发热属实者，我在临床多选用小柴胡汤、栀子豉汤、升降散等方加减。

小柴胡汤为退热名方，不管什么原因的发热，都可以考虑使用。但小柴胡汤在治疗发热时也并不是那么完美，有它的缺陷。小柴胡汤为和解少阳之剂，但若用来退烧，需考虑到这么几点问题。

1. 发热为邪正交争的一种状况，要祛邪，生姜药房不备，煎药时容易漏加，此时至少应当加一下辛温透表的药，给邪以出路，让邪往外走。

   那么，用什么外透的药呢？无论外感风寒还是风热，都应加辛透之品，温病银翘散的组方加了温药荆芥和淡豆豉，为什么？温病中温邪多从口鼻而入，从而影响肺气，肺气不宣而发热，用辛温之品能增其辛散透表之力，邪气外透，汗出热自退。风寒外感加辛温透表之品自不必言。

   通过这个理，我在临床筛选出了苏叶这味药，和胃透表，比荆芥、淡豆豉更接近生姜，更好用。兼有头痛，发困，病情缠绵不愈者，多是夹湿，加羌活、麻黄；全身关节疼，多属寒重，可用大剂量散寒药，如麻黄汤。

2. 小柴胡汤清利头咽药物不足，但有人说表证不可过用苦寒药，这是有很有道理的，苦寒药伤胃气，胃气伤则容易引邪入内，但可加辛凉解表药，如板蓝根、银花、生石膏。

3. 将温病和伤寒揉在一起，风寒风温皆伤肺卫，容易出现或轻或重的咳嗽，在小柴胡汤基础上加点调肺的药，如桔梗以宣肺气。如此一来，小柴胡汤的基础上加用发汗药、辛凉药、宣肺药，针对发热的治疗，组方更为严谨，考虑也更周全，故能获得很好的效果。

栀子豉汤，治疗热郁胸隔证，《伤寒论》77条“烦热胸中窒者，栀子豉汤主之”，其中“窒”者，塞也，即胸中堵塞不适之感，78条“身热不去，心中结痛者，栀子豉汤主之”，由上面两条经文可知，栀子豉汤的临床运用指征，即发热伴膈下或剑突疼痛拒按。整个方子就两味药，栀子既清气分热也清血分热，配合淡豆豉轻清外透，全方短小精炼，但只要掌握了运用指征，会获得意想不到的疗效。

升降散，由大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕四味药组成，主治邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降的发热，我在治疗发热时运用该方的指征主要看脉，脉象见躁有力者皆可使用。通常栀子豉汤与升降散结合在一起用，调理气机升降出入，比单纯使用效果好。

安宫牛黄丸对于中枢性发热或不明原因发热，只要脉按之有力用之均有效。

二、虚热证治

虚热多表现为低烧，病因较多，不好治，可选用补中益气汤和逍遥散。

补中益气汤为甘温除热名方，主治脾虚湿浊下注证，临床使用指征有三点：一是脉软无力，二是纳差、食欲降低，三是由于湿浊下注所致的腹胀。所谓甘温除热，即针对脾虚湿浊下注的病机，甘味补脾，温以化湿，中州土运得健，则生化无穷，病邪自退。可用补中益气汤加地骨皮、青蒿，或升阳益胃汤加减。

肿瘤患者晚期最常见的癌性发热，是不是也可以用补中益气汤？应该可以，为什么？癌性发热通常起于下午两三点，《内经》认为阳气者日中则隆，中午阳气最盛，与邪气相争则发热，因此癌性发热可以用补中益气汤再稍加桂枝，以助阳气。但慎用羌活、苏叶发汗之品，这一点千万记住，晚期病人到最后全身衰竭时，千万不能用发汗药，就是感冒药也不能用。一发汗病人很有可能吐血、咯血而死。为什么？全身衰竭或休克病人，本来就阳气不足，虚阳上越，如果再发汗伤阳，最终就只能是阳气暴脱而亡。若阳虚夹湿，可用附子汤加味。临床必需明察秋毫。

逍遥散，大家都知道它是一个疏肝健脾的代表法，那么它是用于什么类型的发热呢？根据病机逍遥散主治肝郁血虚脾虚证，这没错，脾虚健运失职，气血生化乏源，血虚肝失所养，疏泄不及，郁而生热，因此这种热多为低热。除低热外，逍遥散主治的发热还有两个特点，一是发热虽为低热，但心率快，心慌明显，为什么？因为血虚了，无以养心呀。在这里强调的是并非发热心率皆快。二是这种发热，越活动热越高，为什么？《内经》里讲，“阳气者，烦劳则张”，运动损伤阳气，阳虚则热。明确了以上的运用指征，在具体临证时，也可加地骨皮、青蒿清透虚热。

还有一种高热，查不出原因，可用下方：

生石膏30~60g，生山药15g，麦冬30g，花粉30g，生地20g，玄参15g，沙参15g，薄荷10g，佩兰15g，冬瓜仁15g，大青叶20~30g，板蓝根20~30g，每日一剂，水煎服。

若高热仍不退，上方加羚羊角粉0.5g或水牛角粉10g，或加安脑丸、安宫牛黄丸。

本文节选自《黄金昶中西医结合肿瘤思辨实录》，作者：北中医三院针灸微创肿瘤科主任黄金昶教授，各大网上书店均有销售。

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